금 융 분 쟁 조 정 위 원 회
조 정 결 정 서
조정일자 : | 2018.6.12. |
조정번호 : | 제2018-9호 |
안 건 명 보험기간 중 진단확정된 질병으로 보험계약 해지 후 보험약관 상 장애 발생 시 보험금 지급 여부
신 청 인 A
피 신 청 인 B화재해상보험
주 문
피신청인은 신청인에게 이 사건 각 특약 상 보험금을 지급하라.
신 청 취 지
주문과 같다.
이 유
1. 기초 사실
가. 보험계약의 체결 등
(1) 보험계약 체결
신청인은 피신청인과의 사이에 자신을 피보험자로 하여 2013. 6. 27. ‘무배당 ○○보험’ 계약(이하 ‘제1보험계약’이라 한다)을 체결하였고, 2013. 12. 2. ‘무배당 △△보험’ 계약(이하 ‘제2보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 제1보험계약에는 ‘질병고도장애(1, 2급)생활자금 특약’(이하 ‘특약1’이라 한다)이 부가되었고, 제2보험계약에는 ‘질병고도장애(1, 2급)생활자금(월지급형) 특약’(이하 ‘특약2’라 한다)과 ‘질병중증장애(1, 2, 3급)생활자금(월지급형) 특약’(이하 ‘특약3’이라 한다)이 부가되었다.
(2) 장애인 등록 및 보험계약 해지
신청인은 2015. 2. 17. □□안과의원에서 양안 당뇨병성 망막병증, 유리체 출혈 등으로 진단을 받은 후, 2015. 3. 11. 우안 유리체 절제술, 2015. 4. 8. 좌안 수정낭의 적출 및 인공수정체 삽입술을 받았다. 신청인의 시력은 2015. 2. 17. 당시 우안 0.2, 좌안 0.3, 2015. 4. 17. 당시 우안 0.3, 좌안 0.2, 2015. 4. 24. 당시 우안 0.15, 좌안 0.15이었다.
이후 신청인은 2016. 8. 27.부터 2017. 7. 19.까지 동 의원에서 통원치료를 받았으나, 시력이 계속 저하되어 2017. 6. 21. 시력 검사 결과 우안 0.04, 좌안 안전수동으로 측정되었고, 2017. 8.경 ○○병원에서 검사 및 장애진단을 받은 후 2017. 9. 6. 울산광역시 중구청장으로부터 “두 눈의 시력이 0.02 이하로 확인되어 시각장애 1급(좋은 눈의 시력이 0.02 이하인 사람)으로 판정한다.”는 내용의 장애등급결정을 받아 시각장애 1급 장애인으로 등록되었다. 신청인은 장애인 등록을 하기 전인 2016. 11. 4. 제2보험계약을, 2017. 4. 12. 제1보험계약을 각각 해지하였다.
나. 보험약관
이 사건 특약의 약관은 <붙임>과 같다.
2. 당사자 주장
가. 신청인의 주장
신청인은 이 사건 각 특약이 유지되는 동안 진단된 당뇨병성 망막병증으로 인하여 시각장애 1급 판정을 받았으므로, 피신청인은 이 사건 각 특약에서 정한 보험금을 지급할 책임이 있다.
나. 피신청인의 주장
이 사건 각 특약 제2조는 ‘보험기간 중 1급 또는 2급 장애인(특약3은 3급 장애인 포함)이 되었을 때’ 보험금을 지급하는 것으로 해석되고, 이 사건 각 특약 제3조 제1항은 보험기간 중에 장애가 발생하였으나 국가로부터 장애 판정을 받고 장애인 등록을 하지 못한 상태에서 보험기간이 종료된 경우에는 보험기간이 종료된 후에라도 장애 판정을 받고 장애인 등록을 하면 보험금을 지급한다는 의미로 해석된다. 따라서 보험기간 중에 1·2급 장애인이 된 사실이 인정되어야 이 사건 각 특약의 보험금이 지급될 수 있는데, 신청인이 이 사건 각 보험계약이 해지되기 전에 1급 시각장애인이 된 사실을 인정할 근거가 없으므로, 피신청인은 보험금을 지급할 책임이 없다.
3. 위원회 판단
이 사건 각 특약의 약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출 자료 등 관련 자료 일체를 종합하여 피신청인의 보험금 지급책임 유무에 관해서 살펴본다.
가. 이 사건 각 특약 제2조의 해석
(1) 보험기간 중 ‘1·2급 장애인’이 되어야 보험금이 지급되는지 여부
이 사건 각 특약은 제 0 0
