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이런 말씀을 하러 오십니다
백박사가 보는 것
같은 증권 안에 질병 담보와 상해 담보가 따로 들어 있습니다. 어느 쪽으로 보느냐에 따라 청구할 담보도, 필요한 서류도 달라집니다. 둘 다 걸리는 사건도 적지 않습니다.
암 담보는 해부병리 또는 임상병리 전문의가 조직검사의 현미경 소견을 기초로 진단할 것을 요구합니다. 진단서만으로는 이 요건이 증명되지 않습니다.
상해 담보는 이 세 가지를 모두 갖춘 사고여야 합니다. 보험회사가 가장 많이 드는 반론이 「원래 있던 병이 원인」이라는 것입니다. 무엇으로 이 셋을 세울지부터 봅니다.
장해분류표의 어느 항목에 해당하는지를 봅니다. 주치의가 안 된다고 해도 그것으로 끝이 아닙니다 — 대학병원 전문의와의 업무 제휴로 신체감정을 거쳐 확인합니다.
한 사고에 여러 담보가 동시에 걸리는 경우가 많습니다. 가족 중 한 사람의 증권에만 들어 있기도 합니다. 증권을 전부 놓고 봅니다.
어디서 갈리는가
질병 — 암 · 뇌 · 심장
약관은 예외 없이 「해부병리 또는 임상병리 전문의가 조직 또는 혈액검사의 현미경 소견을 기초로」 진단확정할 것을 요구합니다. 진단서만으로는 이 요건이 증명되지 않습니다. 그래서 당사는 증권을 열기 전에 조직검사 결과지가 있는지부터 확인합니다.
자주 있는 일 — 진단서를 쓴 병원과 조직검사를 한 병원이 다른 경우가 있습니다. 그때는 외래경과기록에서 「외부병원 조직검사」 문구를 찾아 어느 병원인지부터 확인합니다
갑상선암 · 제자리암 · 경계성종양처럼 적게 지급되는 갈래는 약관 별표가 KCD 코드로 정합니다. 그래서 다툼은 언제나 「그 코드가 별표 어디에 있는가」로 돌아옵니다. 대장 신경내분비종양처럼 C코드인데 「등급이 낮으니 유사암」이라고 하는 경우가 대표적입니다.
확인할 것 — 가입 시점 약관의 별표 · 조직검사 결과지의 진단명과 코드 · 거절 통지서가 든 조항
예전 암이 다른 곳으로 옮겨간 경우, 보험회사는 「같은 암의 계속」이라며 새 진단이 아니라고 합니다. 그러나 보험기간 안에 새로 진단된 원발암인지, 전이인지는 병리 소견으로 가려야 할 문제입니다. 약관이 애매하면 작성자에게 불리하게 새깁니다.
근거 — 상법 제663조(보험계약자 등의 불이익변경 금지) · 조직검사 결과지의 원발 부위 기재
상해 — 사고로 다친 것
상해 담보는 급격하고 우연한 외래의 사고여야 합니다. 그래서 보험회사는 「질병이 원인이니 상해가 아니다」라고 다툽니다 — 욕실에서 쓰러진 경우, 계단에서 어지러워 넘어진 경우가 그렇습니다. ★ 그러나 질병이 함께 원인이 되었더라도, 사고와 그 결과 사이에 인과관계가 인정되면 보험금 지급의무가 생깁니다.
근거 — 대법원 2010다6857(외래의 사고 = 신체적 결함 · 질병 · 체질적 요인이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 것) · 대법원 2008다44689, 44696
같은 사고인데 한쪽에서는 나오고 한쪽에서는 안 나오는 일이 여기서 생깁니다. 손해보험의 상해는 급격 · 우연 · 외래 세 가지를 갖추면 되는 포괄방식이고, 생명보험의 재해는 약관 재해분류표에 적힌 것만 인정하는 열거방식입니다. 어느 쪽 약관인지부터 가려야 무엇을 증명할지 정해집니다.
그래서 — 가입한 회사가 여럿이면 손보 · 생보를 나누어 각각의 기준으로 따집니다
보험회사는 습관처럼 「원래 안 좋았으니 절반만」이라고 합니다. 그러나 대법원은 약관에 「계약 전 있던 신체장해 · 질병의 영향으로 상해가 중해진 경우 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 지급한다」는 조항이 있는 경우에 감액할 수 있다고 봅니다. 그 조항이 없으면 임의로 깎을 수 없습니다.
근거 — 대법원 2008다44689, 44696. 먼저 내 약관에 감액조항이 있는지부터 찾습니다
질병 · 상해에 함께 걸리는 것
가장 크게 갈리는 곳이 한시장해인가 영구장해인가입니다 — 한시로 보면 지급률이 5분의 1로 떨어집니다. 여기에 언제 · 어느 과에서 · 어떤 항목으로 쟀는지, 파생장해를 어떻게 셌는지까지 겹치면 금액이 몇 배로 달라집니다.
확인할 것 — 증상이 고정되었는지 · 측정 방법과 시기 · 가입 시점 약관의 장해분류표는 어느 판인지 · 파생장해를 견준 방법
면책 · 부담보 · 고지의무 위반 · 진단 요건 미충족은 다투는 방법이 전혀 다릅니다. 통지서에 적힌 조항 번호를 보고 어느 갈래인지부터 정해야 합니다. 종류를 잘못 잡으면 엉뚱한 서류를 모으다 시간만 보냅니다.
먼저 볼 것 — 통지서가 든 약관 조항 · 그 조항이 이 사건 사실관계에 맞는지
준비할 서류
자주 묻는 말
이런 사건을 이렇게 봤습니다
전립선암 진단을 받고 수술과 입원을 마친 뒤 암진단급여금 3,000만원을 청구했습니다. 그런데 보험회사는 면책(부지급)을 통보했습니다.
보험회사가 든 면책 사유는 셋이었습니다. ① 진단서만으로는 약관이 정한 진단확정으로 볼 수 없다 ② 전립선암은 소액암이다 ③ 고지의무를 위반했다. 그런데 진단·수술을 한 대학병원 기록 어디에도 병리보고서가 없었습니다.
외래경과기록을 한 줄씩 읽어 「외부병원에서 조직검사 시행」이라는 문구를 찾았습니다. 조직검사를 한 병원이 진단·수술한 병원과 달랐던 것입니다. 그 병원에서 병리보고서를 받아 요건 충족을 입증했습니다. 소액암 주장은 약관 별표가 KCD 코드로 정해져 있고 C61이 그 안에 있다는 점으로, 고지의무 주장은 상법 제651조의 제척기간이 지났다는 점으로 반박했습니다.
가입금액 3,000만원 전액으로 산정했습니다. 이 담보는 정액 급부여서 진단확정이 인정되면 감액할 근거가 약관에 없습니다. 면책 통보가 곧 결론은 아닙니다 — 어느 조항으로 면책했는지부터 받아 보아야 합니다.
※ 위 사건은 서식과 방법을 보여 드리기 위해 만든 예시이며 실제 사건이 아닙니다. 사건마다 약관과 사실관계가 다르므로 결과를 보장하지 않습니다.
자택 옥상에서 사다리 작업을 하다 약 2.5m 아래로 추락해 우측 발목이 골절되었습니다. 금속판을 넣어 고정하는 수술을 받았고, 18개월이 지나도록 발목이 거의 움직이지 않았습니다. 상해후유장해는 두 회사에 2억 5,000만원이 들어 있었습니다.
두 회사가 제시한 금액은 합계 550만원이었습니다. 근거는 셋이었습니다. ① 장해는 「뚜렷한 정도」라 지급률 10%다 ② 영구가 아니라 5년 한시이므로 그 20%만 준다 ③ 원래 퇴행성 변화가 있었으니 50%를 더 깎겠다.
먼저 관절운동범위를 건측과 대비해 측정했습니다. 좌측 65도에 견주어 우측은 15도, 정상의 약 23%였습니다. 장해분류표는 4분의 1 이하를 「심한 장해(20%)」로 정하고 있으므로 10%가 아닙니다. 한시 주장은 관절면이 어긋난 채 굳었다는 점으로 반박했습니다. 금속판은 제거가 불가능해 약관에 따라 있는 상태에서 평가합니다 — 「호전될 여지가 있다」와 「한시장해」는 다릅니다. 감액 주장은 양사 약관 어디에도 기왕장해 감액조항이 없다는 점으로 막았습니다(대법원 2008다44689, 44696).
5,050만원으로 산정했습니다. 4,500만원 차이입니다. 갈린 것은 손해의 크기가 아니라 「어떻게 쟀는가」와 「그 조항이 약관에 있는가」 두 가지였습니다.
※ 위 사건은 서식과 방법을 보여 드리기 위해 만든 예시이며 실제 사건이 아닙니다. 사건마다 약관과 사실관계가 다르므로 결과를 보장하지 않습니다.